شبكة للتأمين الصحي الوطني تضم مستشفيات عامة وخاصة

اللائحة تستهدف بيان المؤسسات المعتمدة المقدمة لخدمات الرعاية الصحية أو المنتجات المتعلقة بها

حددت لائحة انضمام المؤسسات الصحية إلى شبكة مركز التأمين الصحي الوطني للمؤسسات الصحية المعتمدة، 10 التزامات لتلك المؤسسات يجب عليها اتباعها حتى تستوفي شروط الانضمام، أبرزها تقديم الرعاية الصحية للمستفيد بالجودة والعناية اللازمة وفقاً للمعايير المهنية والأخلاقية، والتي تتفق مع أفضل الممارسات والأساليب الطبية، ودون تمييز بين المرضى.

التزامات المؤسسات الصحية المعتمدة

وبحسب اللائحة التي طرحها مركز التأمين الصحي الوطني على منصة “استطلاع” لأخذ مرئيات العموم بشأنها تمهيداً لإقرارها، تلتزم المؤسسة الصحية المنضمة لشبكة المؤسسات الصحية المعتمدة بالالتزام بكافة المتطلبات والاشتراطات الواردة في هذه اللائحة، وإبلاغ المركز في حال طرأ أي تغيير على المعلومات والوثائق المرفقة بطلب الاعتماد وفقاً لما تحدده أحكام اللائحة، وتزويد المركز بكافة المعلومات والوثائق المتعلقة بالرعاية الصحية محل الشراء؛ ووفقاً لما يحدده المركز من شروط وأحكام في هذه اللائحة وعقود شراء الرعاية الصحية.

كما يجب على المؤسسة الصحة، وفق اللائحة، أن تلزم بالتكامل والربط بين أنظمتها الرقمية وأنظمة المركز، كما تلتزم المؤسسات الصحية الخاصة بالأسعار الواردة في اللائحة، والتعاون مع لجان وفرق المراجعة والتدقيق الفني والمالي الموفدة من المركز، بالإضافة إلى أي التزامات أخرى تحددها اللوائح والأدلة التي يصدرها المركز، وأي التزامات تعاقدية تبرمها المؤسسة الصحية المعتمدة مع المركز.

ويسعى المركز لأن يسهم إقرار هذه اللائحة في تمكينه من إعمال اختصاصاته التي تهدف إلى شراء الرعاية الصحية وكل ما يرتبط بها من المؤسسات الصحية المعتمدة، بما يكفل توفير هذه المؤسسات للرعاية الصحية للمستفيدين بجودة وكفاية عالية، ودعم استجابة النظام الصحي للاحتياجات الصحية للمجتمع، والسيطرة على تكلفة الرعاية الصحية، وتعزيز التنافسية والشفافية، بما يضمن الاستدامة المالية والتوزيع العادل للموارد.

شراء الخدمات الصحية

ويشتري المركز خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من المؤسسات الصحية المعتمدة، وفقًا لأحكام هذه اللائحة، ولائحة تغطية الرعاية الصحية، وأدلة شراء الرعاية الصحية التي يصدرها المركز، وما يحدده عقد شراء الرعاية الصحية من شروط وأحكام، ويبرم المركز عقود شراء الرعاية الصحية مع المؤسسات الصحية المعتمدة، وفق نماذج عقود شراء الرعاية الصحية المعتمدة من المركز.​

5 أنواع من الاعتمادات

ووفق اللائحة، فإنه للمركز في سبيل اعتماده للمؤسسات والتجمعات الصحية أن يمنح 5 أنواع من الاعتمادات، هي “الاعتماد الأساسي”، و”الاعتماد المشروط”، و”اعتماد الحالات الطارئة”، و”اعتماد المنشآت الصحية الدولية”، وأي اعتماد آخر تنشأ الحاجة له، ويصدر به قرار مستقل ومسبب من الرئيس التنفيذي للمركز.

ويضع المركز قائمة باسم “شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة لدى المركز”، وتدرج فيها المؤسسات والتجمعات الصحية التي حصلت على أي من هذه الاعتمادات.

الاعتمادات الطارئة

وتعد المؤسسات الصحية بكافة أنواعها، المرخصة لتقديم خدمات الرعاية الصحية للحالات الطارئة في المملكة، حاصلة تلقائيًا على “الاعتماد للحالات الطارئة؛ بمجرد نفاذ اللائحة ودون الحاجة للتقدم بطلب الاعتماد.

وبحسب اللائحة، لا يترتب على نفاذ اللائحة أي أثر على استمرار التزام المؤسسات الصحية في تقديم الرعاية الصحية للمستفيد في الحالات الطارئة، مع مراعاة ما تقتضيه الأنظمة والقرارات الصادرة عن الجهات المختصة، ولا يترتب حصول المؤسسة الصحية على “الاعتماد للحالات الطارئة” إدراجها في شبكة المؤسسات الصحية المعتمدة وذلك بالنسبة لتقديم الرعاية الصحية للحالات الطارئة المنصوص عليها في هذه المادة.

شروط منح الاعتماد المشروط

ومنحت اللائحة مركز التأمين الصحي الوطني، الحق في منح “الاعتماد المشروط”، بقرار مسبب لمقدم الطلب الذي لم يستوفِ بعض الشروط والمتطلبات، وذلك عند توافر شرطين، هما، إذا تبين للمركز وجود أسباب معقولة يتعذر معها استيفاء مقدم الطلب لبعض الشروط والمتطلبات المنصوص عليها في اللائحة، ووجود تعهد مكتوب من المسؤول الأول لدى مقدم الطلب باستيفاء الشروط والمتطلبات التي لم يتم استيفاؤها، خلال المدة التي يحددها المركز.

كما يحدد المركز مدة “الاعتماد المشروط”، على ألّا تتجاوز 6 أشهر، تبدأ من تاريخ تبليغ المركز لمقدم الطلب بمنحه الاعتماد المشروط أو التاريخ الذي يحدده المركز في التبليغ، ويحدد المركز كذلك الشروط والمتطلبات التي يجب على مقدم الطلب استيفاؤها خلال هذه المدة للحصول على الاعتماد الأساسي، ويترتب على استيفاء مقدم الطلب للشروط والمتطلبات محل “الاعتماد المشروط” منح المركز “الاعتماد الأساسي” له، ما لم يضف المركز شروطًا إضافية جديدة جاءت بمقتضى تعديلات على أحكام اللائحة.

تمديد الاعتماد المشروط

وبحسب اللائحة، فإن للمركز تمديد مدة الاعتماد المشروط لمدة أو مدد مماثلة على ألا تتجاوز 3 مرات متتالية، وذلك في عدة أحوال، هي: إذا تبين للمركز وجود أسباب معقولة حالت دون استيفاء مقدم الطلب للشروط والمتطلبات، وأن يكون التمديد بناءً على طلب مكتوب من المسؤول الأول لدى مقدم الطلب يتضمن بيانًا بالأسباب التي أدت إلى تقديم الطلب، وتقديم خطة مفصّلة تتضمن النطاق الزمني لاستيفاء الشروط والمتطلبات المتبقية مع التعهد باستيفائها بشكل كامل خلال النطاق الزمني للخطة.

إلغاء الاعتماد

وأجازت اللائحة للمركز إلغاء “الاعتماد الأساسي” أو “الاعتماد المشروط” الذي حصلت عليه المؤسسة الصحية المعتمدة في 5 حالات، هي: إذا لم تنفذ المؤسسة الصحية المعتمدة أيًا من التدابير الواردة في التبليغ، وإذا تم إلغاء أو شطب أي من التراخيص والاعتمادات الصادرة من الوزارة أو المركز السعودي لاعتماد المنشآت الصحية.

ومن بين حالات إلغاء الاعتماد أيضاً إذا ثبت للمركز قيام المؤسسة الصحية المعتمدة بتزوير أي من الوثائق المقدمة سواء بشأن طلب الاعتماد أو بعد حصولها على الاعتماد أو الاعتماد المشروط، وإذا ثبت للمركز قيام المؤسسة الصحية المعتمدة بتقديم معلومات أو وثائق مضللة، أو الاحتيال، سواءً بشأن طلب الاعتماد أو بعد حصولها على الاعتماد أو الاعتماد المشروط، وإذا تقدمت المؤسسة الصحية المعتمدة للمركز بطلب لإلغائه.

وللمركز إلغاء اعتماد إحدى المؤسسات الصحية التابعة لتجمع صحي معتمد في حال انطباق إحدى الحالات المشار إليها سابقاً على تلك المؤسسة الصحية، ودون أن يطول الإلغاء التجمع الصحي أو المؤسسات الصحية الأخرى التابعة له، وعلى المركز أن يضمن بقرار الإلغاء التدابير اللازم اتخاذها من التجمع والمؤسسة الصحية التابعة له بشأن نقل المستفيدين من المؤسسة الصحية الملغى اعتمادها وكافة ما يراه المركز من تدابير لازمة لمعالجة ما قد يطرأ من إلغاء الاعتماد.